本文來源：時代周報 作者：林昀肖

7 月 1 日上午，國家醫保局召開新聞發布會，介紹《支持創新藥高質量發展的若干措施》（下稱《若干措施》）有關情況。時代周報記者在現場獲悉，《若干措施》由國家醫保局、國家衛生健康委 6 月 30 日印發。

《若干措施》聚焦我國創新藥發展面臨的突出問題，立足醫保、衛生健康部門職能，提出 5 方面 16 條措施，對創新藥研發、準入、入院使用和多元支付進行全鏈條支持，實現 " 真支持創新、支持真創新、支持差異化創新 " 目標。

國家醫保局自 2018 年成立以來，持續深化醫保藥品目錄管理改革，在堅持 " 保基本 " 的基礎上，以前所未有的力度支持創新藥發展。7 輪調整，累計將 149 種創新藥（主要是 1 類創新藥）納入醫保目錄。臨床用藥結構發生巨大變化，新藥好藥的可及性明顯增加，醫保基金保障績效顯著提升。監測表明，截至 2025 年 5 月，醫保基金對協議期內談判藥品累計支付 4100 億元，帶動相關藥品銷售超 6000 億元。

近年，創新藥熱潮涌現，新藥新技術層出不窮。同時，創新藥領域同質化競爭加劇、創新藥企業價格期待與醫保支付能力尚有落差、多元支付的潛力尚有待激發等問題也亟待解決。

國家醫保局介紹，《若干措施》的出臺將對創新藥產業高質量發展發揮重要作用。首先是助力構建以臨床價值為導向的創新藥研發新局面。通過醫保數據支持、鼓勵加大創新藥投資、實施目錄準入政策輔導及國家科技重大專項支持等措施，激發創新藥研發活力，更好匹配臨床治療需求。

其次是構建創新藥多元支付體系，拓寬創新藥的支付渠道。一方面堅持常態化調整醫保目錄，將符合條件的創新藥以合理的價格納入醫保藥品目錄，另一方面增設商業健康保險創新藥目錄，充分發揮多層次醫療保障體系功能，提高創新藥多元支付能力。同時采取有力措施，鼓勵創新藥 " 走出去 "，積極開拓全球市場。

此外是助力提高創新藥的可及性，解決創新藥使用的后顧之憂。在掛網、入院、支付、配備等各個環節提出切實可行的政策措施，鼓勵合理使用創新藥，提升藥物可及性。

明確基本醫保的保障邊界

基本醫保和商業健康保險都是我國多層次醫療保障體系的重要組成部分。

在上述發布會中，國家醫保局醫藥服務管理司司長黃心宇向時代周報等媒體介紹，2024 年我國基本醫保參保人達 13.26 億，參保率鞏固在 95%，醫保基金支出達 2.97 萬億元，既為廣大人民群眾看病就醫提供了堅實保障，也為醫療機構發展、醫藥技術進步、產業能力提升提供了堅實保障。

黃心宇還指出，有近 10 億人參加居民醫保，人均籌資僅 1070 元，其中約 2/3 仍來自于各級財政補助，因此必須牢牢把握 " 保基本 " 定位。

" 隨著當前醫藥技術的發展和醫療服務水平提升，確有一小部分臨床效果顯著、創新程度高的藥品因超出基本醫保保障能力，暫時無法納入保障范圍。" 黃心宇坦言。

近年，我國商業保險呈快速增長態勢。

黃心宇介紹，2024 年我國商業健康險原保險保費收入達 9773 億元，同比增長 8.2%，資金規模已接近當年居民醫保籌資總水平。但與城鄉居民基本醫保超過 95% 的資金使用率相比，商業健康保險在保障水平和保障效能上還有較大發展空間。

為此，2025 年政府工作報告和相關文件均要求完善醫保目錄調整機制，制定出臺商業健康保險創新藥品目錄，更好滿足人民群眾多層次用藥保障需求。商業健康保險創新藥目錄是統籌基本醫保和商業健康保險發展，健全多層次用藥保障體系、更好滿足人民群眾多元化的用藥保障需求邁出的第一步。

國家醫保局認為，建立商保創新藥目錄將有利于進一步明確基本醫保保障邊界，給商業健康保險留出更多發展空間；有利于發揮基本醫保在數據、專家、管理、政策等方面的優勢，為商業健康保險提供公共服務；有利于整合基本醫保和商業健康保險資金，形成共同保障人民群眾健康的合力，也為創新藥發展提供更加充足的經濟支撐。

黃心宇表示，國家醫保局將做好醫保藥品目錄和商保創新藥目錄的銜接，為商保創新藥目錄藥品提供穩定的出口，更好地穩定企業預期，進一步提高藥品可及性。

從制定程序上看，黃心宇介紹，商保創新藥目錄由國家醫保局組織制定，國家醫保局將充分發揮醫保目錄調整專家優勢、減輕醫藥企業多頭申報的事務性負擔，考慮與醫保目錄同時申報、同步調整，程序基本一致。企業可自主申報納入醫保目錄或納入商保創新藥目錄，也可同時申報兩者。

黃心宇強調，與醫保目錄調整的不同點在于，商保創新藥目錄將充分尊重商業健康保險公司的市場主體地位，在方案制定、專家評審、價格協商等各環節，保險公司、行業專家等將充分參與的機制。商業健康保險專家對藥品是否進入商保創新藥目錄以及價格協商具有重要決策權。

" 商保創新藥目錄是一項新生事物，需要在實踐中進一步探索完善，初期考慮穩妥起步，后續根據醫藥技術進步、臨床需求變化、商業健康保險發展等因素實行動態調整。" 黃心宇表示。

健全 "1+3+N" 多層次醫療保障體系

《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》提出，到 2030 年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系。

黃心宇介紹，國家醫保局正加快推進健全 "1+3+N" 多層次醫療保障體系。其中，"1" 即構建全國統一的醫保信息平臺和以醫保大數據為核心的醫保基礎設施及服務能力，為多層次醫療保障體系建立健全提供信息化、數智化支撐。

"3" 即完善基本醫療保險、大病保險、醫療救助三重梯次減負的基本醫療保障制度體系，全面提升醫保三重保障效能。

"N" 即引導商業健康保險、慈善捐贈、工會互助等其他保障力量發揮作用，推動他們與基本醫保錯位發展，形成協同，更好發揮補充保障作用。

在此基礎上，針對商業健康保險發展過程中面臨的一些難點問題，黃心宇指出，醫保和商保將在以下幾個方面做好協同，共同支撐創新藥的發展。

首先是保障范圍協同，探索支持商業健康保險與基本醫保錯位發展，以建立商業健康保險創新藥目錄為切入點，進一步明確基本醫保的保障邊界，支持商業健康保險在保障能力上與基本醫保進一步銜接和協同，形成保障合力。

其次是數據協同，在確保數據安全和保護隱私的基礎上，探索推進醫保數據賦能商保，加快推進醫保數據在商業健康保險領域的應用，支持商保快速核保理賠，支持開發更多商業健康保險產品，實現從 " 保健康人 " 到 " 保人健康 " 的轉變。

再者是結算協同，探索推動基本醫保和商業健康保險同步結算，通過共享數據，實現購買相應商保的患者在醫療機構端同步結算，信息多走路，患者少跑腿。對于商保創新藥目錄藥品給予 " 三除外 " 支持，即不納入基本醫保自費率指標、不納入集采中選可替代品種監測、相關商業健康保險保障范圍內的創新藥應用病例可不納入按病種付費范圍，為商業健康保險擴大保障范圍、優化服務提供支撐。

此外是監管協同，充分共享醫保智能監管平臺和監管能力，逐步實現醫保商保協同監管，保障商業健康保險資金的合理使用，確保平穩運行。